Inleiding

Schematherapie is een Integratieve Cognitieve Gedragstherapie ontwikkeld door Jeffrey Young en zijn collega’s vanaf 1990. Een therapeutische behandeling die gericht is op patiënten met moeilijk behandelbare psychische stoornissen zoals o.a. persoonlijkheidsstoornissen.

Schematherapie is een therapeutische benadering waarin elementen uit cognitieve, gedragstherapeutische en psychodynamische modellen, hechtings- en Gestalt-modellen met elkaar worden gecombineerd.

De therapie heeft als doel oude disfunctionele schema’s bij patiënten te onderkennen en te doorbreken. De therapie wordt tegenwoordig gezien als een effectieve behandeling voor een breed scala van psychische problemen, vooral ook voor patiënten die voorheen moeilijk te behandelen waren.

 

Informatieverwerking

Als informatie door een persoon eenzijdig en vervormd geïnterpreteerd wordt leidt dit tot extreme emoties en probleemgedrag. De ‘misinterpretatie’ van informatie kan gebeuren doordat men als kind bepaalde ideeën heeft gekregen over zichzelf, andere mensen en gebeurtenissen waardoor er zogenoemde denkschema’s zijn ontstaan.

Deze denkschema’s kunnen ontstaan zijn als gevolg van schadelijke ervaringen in de kindertijd en kunnen op volwassen leeftijd nog steeds bestaan omdat ze nooit gecorrigeerd zijn en disfunctioneel zijn, dat wil zeggen niet meer kloppend voor de huidige situatie en daardoor allerlei gevolgen hebben voor de persoon en zijn omgeving.

 

Schematheorie

Volgens Aaron Beck (1967) is een schema:

Een (cognitieve) structuur om stimuli die op het menselijk organisme inwerken te screenen, coderen en evalueren…. Op basis van een matrix van schema’s is een persoon in staat om zich te oriënteren in relatie tot tijd en ruimte en om ervaringen op een betekenisvolle wijze te categoriseren en te interpreteren.

We kunnen dus zeggen dat schema’s de manier bepalen waarop wij de wereld om ons heen ervaren in al zijn facetten van denken, voelen en handelen.

 

Disfunctionele schema’s

Disfunctionele schema’s zijn door hun vroege ontstaansgeschiedenis in alle volgende levensfasen actief geweest en hebben hun werking doen gelden.

Dit heeft geleid tot een continue herhaling van schema-bevestigende ervaringen en een gebrek aan schema-ontkrachtende ervaringen. Juist door deze herhaling van gebeurtenissen zijn disfunctionele schema’s structureel geworden en hebben andere, meer functionele schema’s zich niet kunnen ontwikkelen. Hierdoor zijn ze vaak moeilijk te veranderen omdat ze erg vertrouwd zijn en erg passen bij iemands identiteit. Schema’s sturen dus van jongs af aan het gedrag. De informatie wordt er door geselecteerd en vervormd zodat het past in het schema. De gevolgen van dit gedrag bevestigen het schema weer.

 

Behandelingsopzet

Om de behandeling van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis mogelijk te maken werd door Jeffrey Young in 1990 vijf theoretische constructen voorgesteld als uitbreiding van het cognitieve model zoals voorgesteld door Aaron Beck en zijn collega’s (1979) zoals: oude onaangepaste schema’s, schemadomeinen, schemabevestiging, schemavermijding en schemacompensatie.

Oude of vroege onaangepaste schema’s zijn stabiele schema’s die in de kindertijd zijn ontwikkeld en in belangrijke mate disfunctioneel kunnen zijn en bij een persoon veel emotionele en sociale problemen kunnen veroorzaken zoals in de omgang met anderen.

Er worden vijf schemadomeinen onderscheiden die in het totaal opgebouwd zijn uit achttien vroege onaangepaste schema’s.

Deze schemadomeinen zijn:

• onverbondenheid en afwijzing,
• verzwakte autonomie en verminderd functioneren,
• verzwakte grenzen,
• gerichtheid op anderen,
• overmatige waakzaamheid en inhibitie (geremdheid).

Schemabevestiging verwijst naar processen waardoor deze vroege onaangepaste schema’s worden bekrachtigd. Deze processen omvatten zowel cognitieve vervormingen als zelfondermijnende gedragspatronen en zijn verantwoordelijk voor de rigiditeit (starheid) die zo kenmerkend is voor persoonlijkheidsstoornissen.

Van schemavermijding is sprake wanneer vroege onaangepaste schema’s worden ervaren en een persoon een hoog niveau van affect ervaart, zoals woede, angst, verdriet of schuld. Dit zijn emoties die als onaangenaam worden ervaren en stelt processen in werking die het schema en de ervaring trachten te vermijden.

Schemacompensatie verwijst naar processen die de vroege onaangepaste schema’s compenseren en kunnen gezien worden als gedeeltelijk succesvolle pogingen van patiënten om hun schema’s uit te dagen.

 

Kenmerken van onaangepaste schema’s

Deze schema’s zijn niet altijd het gevolg van traumatische ervaringen in de kindertijd zo kan een schema van afhankelijkheid/incompetentie zich ontwikkelen zonder dat daar een trauma aan ten grondslag ligt. Niet alle schema’s zijn dus het gevolg van een trauma maar ze zijn altijd wel destructief en ontstaan veelal door herhaling van schadelijke ervaringen in de kindertijd en adolescentie. Verder is de verwerking cumulatief en de schema’s zijn zeer moeilijk te veranderen.

Het feit dat schema’s disfunctioneel zijn blijkt meestal op latere leeftijd in het contact met anderen als blijkt dat de rigide schema’s een onjuiste perceptie veroorzaken in sociale situaties.

Schema’s zijn verschillend in sterkte (dimensionaal) oproepbaar. Als het schema sterker aanwezig is zal het in meer situaties geactiveerd worden, meer negatief effect hebben, sterkere emoties veroorzaken en langer aanhouden.

Het gevolg van het voorgaande is dat deze onaangepaste schema’s een belemmering vormen in het gezond functioneren van een persoon met allerlei gevolgen zoals psychische stoornissen (o.a. stress, angst en depressie), een sociaal inadequate communicatie en binding met de omgeving zoals met familie, vrienden en collega’s op het werk.

 

Behandeldoel

Schematherapie tracht middels een integratieve cognitieve gedragstherapie de werking van deze onaangepaste schema’s minder sterk te maken.

Dit gebeurt naast het gebruik van diverse therapeutische technieken zoals imaginatie, meerstoelentechniek, empathische confrontatie, cognitief herstructureren, enzovoorts, ook vooral door een empathische en flexibele therapierelatie.

Deze therapierelatie moet o.a. zorgen voor continuering van de therapie, psychologische bewustwording en inzicht, het emotioneel doorwerken van schema’s en het uiteindelijk minder dominant maken van coping strategieën en coping reacties (die veroorzaakt worden door de eerder besproken disfunctionele schema’s) met als doel de betrokken patiënt minder klachten te laten ervaren.

Schematherapie vindt vooral zijn toepassing bij patiënten met persoonlijkheidsstoornissen (PS) maar tegenwoordig ook voor diverse andere psychische stoornissen. De reden is dat de meeste therapieën (waaronder kortdurende cognitieve therapie) voldoende flexibiliteit in denken en gedrag van een patiënt vereisen, die bij patiënten met o.a. persoonlijkheidsstoornissen vaak niet aanwezig is.

Het concept van schematherapie is speciaal ontworpen om in te spelen op de beperkingen van deze patiënten. Dit vereist niet alleen de beste therapietechnieken uit andere therapiescholen maar ook een integratief concept zoals o.a. een uitgebreide diagnose met casus-conceptualisatie, het therapeutisch doorwerken van vroege disfunctionele schema’s (met beperkte reparenting¹) en een empathische en flexibele houding van de therapeut.

 

Kenmerken PS

Kenmerken van persoonlijkheidsstoornissen zijn o.a. de aanwezigheid van een starre manier van denken en doen, dat steeds weer leidt tot communicatie problemen met anderen door onvoldoende aanpassing in relaties, de manier waarop problemen worden aangepakt (coping strategieën) en de manier waarop met stress wordt omgegaan.

Dit gedrag leidt tot vicieuze cirkels van denken en gedragshandelingen waar patiënten, vaak zonder zich dit bewust te zijn, in verzeild zijn geraakt. Deze manier van denken en gedragspatronen zijn vaak het hele leven al aanwezig en worden ervaren als behorend tot de eigen persoonlijkheid (egosyntoon). De oorzaak van de symptomen bij persoonlijkheidsstoornissen worden in het algemeen toegeschreven aan ernstige (vaak emotionele) tekorten die men in de jeugd heeft opgelopen.

Een therapie als de schematherapie zal dus op verschillende manieren in moeten spelen op de consequenties die de omgang met de patiënt vereist in de therapierelatie, de wijze waarop het denken in oude disfunctionele schema’s wordt doorbroken en het afleren van destructief gedrag in de relatie met anderen.

 

Behandelingsopzet

Zoals eerder aangegeven gaat de schematherapie uit van vijf theoretische constructen zoals: (1) oude onaangepaste schema’s, (2) schemadomeinen, (3) schemabevestiging, (4) schemavermijding en (5) schemacompensatie, die hier wat uitgebreider worden toegelicht.

 1. Oude of vroege onaangepaste schema’s

Oude of vroege onaangepaste schema’s (VOS) zijn stabiele schema’s die in de kindertijd zijn ontwikkeld en in belangrijke mate disfunctioneel kunnen zijn en bij een persoon veel emotionele en sociale problemen kunnen veroorzaken zoals in de omgang met anderen. Bij deze schema’s kan men de volgende kenmerken onderscheiden:

De meeste van deze schema’s zijn sterke overtuigingen en gevoelens die de persoon ervaart in relatie met zijn omgeving. Het zijn zeer rigide denkpatronen die als vanzelfsprekend als waar worden ervaren. Als het schema wordt geactiveerd gaat dit vaak met veel emotie of stress gepaard.

De schema’s houden, doordat er steeds bevestiging plaats vindt, zichzelf in stand. De schema’s worden als zeer vertrouwd ervaren en de patiënt in kwestie zal informatie die niet overeenkomt met het schema vervormen zodat het schema gehandhaafd blijft.

De vroege onaangepaste schema’s zijn disfunctioneel d.w.z. ze leiden tot psychische stress, gevoel van eenzaamheid, depressie, paniek en angst wat vaak gecompenseerd wordt door de onthechtende relaties met anderen, privé en in het werk, wat vaak weer leidt tot verslavingsgedrag en allerlei psychosomatische klachten.

De vroege onaangepaste schema’s worden geactiveerd door gebeurtenissen die een associatieve relatie hebben met deze schema’s. Iemand die een sterk schema heeft anderen tekort te doen, zal al snel fel en emotioneel reageren als die ander opmerkingen maakt over zijn tekortschietend gedrag.

De vroege onaangepaste schema’s leiden bijna altijd tot heftige emoties waardoor vaak snel en impulsieve reacties het schema verraden voor anderen, terwijl de betrokken persoon zich dit juist onvoldoende bewust is, waardoor in relaties snel onbegrip en afstand kan ontstaan en relaties weer verder onder druk komen te staan.

De vroege onaangepaste schema’s zijn het product van het temperament van de betrokken persoon met de ervaren tekorten in de opvoeding en omgeving in vooral de eerste levensjaren. Het gaat bij deze tekorten vaak om langdurige en herhaalde patronen van ervaringen die een kind als vanzelfsprekend verwacht zoals het geven van liefde en aandacht, emotionele betrokkenheid en een gevoel vertrouwen, veiligheid en autonomie.

2. Schemadomeinen

Er worden vijf schemadomeinen onderscheiden die in het totaal opgebouwd zijn uit achttien vroege onaangepaste schema’s.

Deze schemadomeinen zijn:

2.1 Onverbondenheid en afwijzing: hiervan is sprake als men niet op een voorspelbare manier kan verwachten dat iemands behoefte aan veiligheid, zekerheid, verzorging, empathie, acceptatie en respect wordt beloond. Vaak ontstaat een tekort hieraan in een opvoeding die kil, onthecht, misbruikend en eenzaam kan worden genoemd. De vijf vroege onaangepaste schema’s die hiermee samenhangen zijn: 1. verlating/instabiliteit 2. wantrouwen/misbruik, 3. emotioneel tekort, 4. tekortschieten/schaamte en 5. sociaal isolement/vervreemding.

2.2 Verzwakte autonomie en verminderd functioneren: hiervan is sprake als men niet op een voldoende wijze heeft ervaren zichzelf bewust te zijn van zijn eigen autonoom functioneren en handelen, te presteren en onvoldoende rekening is gehouden met de eigen autonomie. Meestal ontstaat dit tekort in een kluwen gezin waar weinig vertrouwen is in het eigen denken en doen van het kind in een vaak weinig stimulerende omgeving. De vier vroege onaangepaste schema’s die hiermee samenhangen zijn: 6. afhankelijkheid/incompetentie, 7. kwetsbaarheid voor ziekte en gevaar, 8. kluwen/onderontwikkeld zelf en 9. mislukken.

2.3 Van verzwakte grenzen is sprake als men onvoldoende grenzen heeft leren onderscheiden, zich onvoldoende bewust is van de verantwoordelijkheid naar andere toe of men zich onvoldoende kan richten op de toekomst. Meestal ontstaat dit tekort in een gezin waar een tekort is aan het stellen van grenzen, richting geven en er een gevoel heerst van zich meer voelen dan anderen en dit ten koste gaat van aanpassing, discipline en grenzen m.b.t. het nemen van verantwoordelijkheid, samenwerken en het uitzetten van doelen. De twee vroege onaangepaste schema’s die hiermee samenhangen zijn: 10. veeleisendheid/grootsheid en 11. onvoldoende zelfcontrole/zelfdiscipline.

2.4 Van gerichtheid op anderen is sprake als de eigen behoeften en verlangens ten koste gaan van de verlangens, gevoelens en reacties van anderen met het doel liefde en waardering te krijgen, het eigen gevoel van verbondenheid te handhaven of vergelding/wraak te voorkomen. Dit heeft te maken met het zich onvoldoende bewust zijn van iemands eigen agressie en natuurlijke neigingen. Meestal ontstaat dit tekort in een gezin waar sprake is van voorwaardelijk acceptatie. Kinderen moeten zich onnatuurlijk en voorbeeldig gedragen om in aanmerking te komen voor liefde, aandacht en goedkeuring van hun ouders. De drie vroege onaangepaste schema’s die hiermee samenhangen zijn: 12. onderwerping 13. zelfopoffering 14. Goedkeuring/erkenning zoeken.

2.5 Van overmatige waakzaamheid en inhibitie is sprake bij overmatige nadruk op het onderdrukken van spontane gevoelens, impulsen en keuzen of op het volgen van rigide, geïnternaliseerde regels en verwachtingen over optreden en ethisch gedrag en dit vaak ten koste gaat van geluk, zelfexpressie, ontspanning, intieme relaties of gezondheid. Meestal ontstaat dit tekort in een gezin waar sprake is van strengheid, veeleisendheid en bestraffing zich uitend in prestatiedrang, perfectionisme, volgen van regels waarbij het verbergen van emoties en voorkomen van het maken van fouten prevaleert (basis voor faalangst), boven genieten, plezier hebben en zich ontspannen. De vier vroege onaangepaste schema’s die hiermee samenhangen zijn: 15. negativisme/pessimisme, 16. emotionele inhibitie, 17. strenge normen/over kritisch zijn en 18. bestraffendheid

3. Schemabevestiging

Schemabevestiging verwijst naar processen waardoor deze vroege onaangepaste schema’s worden bekrachtigd. Schemabevestiging leidt tot gekleurde en vertekende informatieverwerking. Informatie die overeenkomt met het schema wordt versterkt en sterk ingekleurd terwijl informatie die niet met het schema overeenkomt wordt genegeerd of ontkend. Deze manier van informatieverwerking is verantwoordelijk voor de starheid die zo kenmerkend is voor persoonlijkheidsstoornissen.

4. Schemavermijding

Van schemavermijding is sprake wanneer vroege onaangepaste schema’s worden ervaren en een persoon een hoog niveau van affect ervaart, zoals woede, angst, verdriet of schuld en deze onaangename ervaringen maken dat processen in werking worden gesteld die het schema en de ervaring trachten te vermijden. Voorbeelden hiervan zijn blokkade van gedachten of beelden, depersonalisatie (zich verplaatsen naar een situatie die het schema niet oproept), repressie, onderdrukking en ontkenning.

Ook affectieve vermijding als automutilatie (zelfverwonding) bij Borderline patiënten wordt gezien als schemavermijding. Als laatste kan sprake zijn van gedragsmatige vermijding door het zich niet begeven in situaties of omstandigheden die belangrijke schema’s kunnen activeren zoals sociale isolatie, agorafobie, werkweigering of zich onttrekken aan de eigen verantwoordelijkheid zoals in een werk- of gezinssituatie.

5. Schemacompensatie

Schemacompensatie verwijst naar processen die de vroege onaangepaste schema’s compenseren en kunnen worden gezien als gedeeltelijk succesvolle pogingen van patiënten om hun schema’s uit te dagen. Vaak is dit echter niet functioneel. Overdreven aandacht vragen om het emotioneel tekort uit de jeugd te compenseren werkt vaak averechts en leidt opnieuw tot afzondering en opnieuw tot een tekort aan aandacht, echter nu door volwassenen in de relatiesfeer.

Soms kan compensatie ook duidelijk schadelijk zijn voor anderen met alle gevolgen van dien. Meestal falen de schemacompensatie pogingen omdat het een verdekte manier is om de eigen kwetsbaarheid te verbloemen, waardoor er niet echt geleerd wordt en het schema uiteindelijk toch in stand wordt gehouden.

 

Diagnose en toegepaste technieken

Bij schematherapie kan men twee fasen onderscheiden. De eerste fase betreft de diagnose met o.a. de casus-conceptualisatie en de tweede fase de eigenlijke therapie waarbij het doorwerken van de vroege onaangepaste schema’s plaatsvindt.

De casus-conceptualisatie is bedoeld voor het in kaart brengen van de klachten van de patiënt, het inwinnen van informatie over de gezinssituatie als kind en de hiermee sterk samenhangende oude disfunctionele schema’s die voor verandering in aanmerking komen. Bij het in kaart brengen van de diverse schema’s wordt dit naast het diagnostisch interview ook bij voorkeur gedaan met de volgende schemagerichte vragenlijsten zoals de YSQ-L2, YPI-1, YRAI-1 en YCI-1, die naar keuze als huiswerk aan de patiënt worden meegegeven.

Bij de schematherapie wordt gebruik gemaakt van zeer verschillende therapeutische technieken, die zoals eerder vermeld ook overgenomen zijn uit verschillende andere therapieën. De keuze welke therapietechniek in een bepaalde setting en op welk moment het beste kan worden gebruikt hangt samen met de ontwikkeling van de therapierelatie en de mogelijkheden die er zijn voor een patiënt om aan te werken.

De volgende technieken worden o.a. toegepast: imaginatietechnieken, socratisch dialoog, flashcards, dimensionale grafische schaaltechnieken, logboek, psychodrama, meerstoelentechniek, gedragsexperimenten, exposure gedragstechnieken, rollenspel en sociale vaardigheidstraining.

Hoewel de verschillende technieken op verschillende momenten zinvol zijn toe te passen worden de experiëntiële technieken als imaginatie, psychodrama en meerstoelentechniek als zeer belangrijk gezien bij schemagerichte therapie. De reden hiervan is dat bij deze technieken de oude disfunctionele schema’s, het coping gedrag en de schema modi ook emotioneel doorleefd kunnen worden wat noodzakelijk is om tot verandering en aanpassing van de disfunctionele schema’s te komen.

Daarnaast wordt de therapierelatie bij de schemagerichte therapie als uitermate belangrijk gezien. De therapeut moet Rogeriaans empathisch, congruent en echt zijn. In staat tot empathische confrontatie, beperkte reparenting¹ en zich bewust van de eigen conflicterende schema’s die de therapierelatie kunnen verstoren. Verder wordt er van de therapeut veel geduld en flexibiliteit verwacht om met het starre en vaak conflicterende gedrag van de patiënt om te gaan en op een professionele wijze de patiënt te helpen zijn persoonlijkheidsproblemen te verminderen.

[ ¹beperkte reparenting (ouderfunctie): manier van contact hebben van de therapeut met de patiënt, bedoelt om naar oude onaangepaste schema’s te informeren, ze bespreekbaar te maken en ze te genezen (J.E. Young e.a., 2005) ]